Entrada Módulo 16. Apuntes sobre monitorización hemodinámica

El monitoreo hemodinámico da respuesta a dos preguntas:

1. ¿Cuándo requiere líquidos el paciente?, cuándo está respondiendo a líquidos, cuándo no está respondiendo a líquidos.
2. ¿Cuándo iniciar de forma temprana el vasopresor?
    
   El monitoreo hemodinámico requiere de adecuar una forma sinérgica del gasto cardiaco con las resistencias vasculares sistémicas, a esto se le conoce como acoplamiento ventrículo arterial.
    
   El acoplamiento ventrículo arterial busca de forma fisiológica compensar la alteración patológica que ha sucedido en el paciente…
   …Si el gasto cardiaco es bajo, la respuesta fisiológica es el incremento de las resistencias vasculares sistémicas…
   …Si el gasto cardiaco es bajo y adicionalmente las resistencias vasculares sistémicas también son bajas, se requiere intervenir para hacer un adecuado acoplamiento ventrículo arterial

1. Incrementando las resistencias vasculares sistémicas.
2. Valorando si el paciente requiere una mejora en el inotropismo o en el cronotropismo.
    
   Gasto cardiaco: volumen latido por frecuencia cardiaca
   Determinantes de gasto cardiaco:

• Precarga
• Poscarga
• Contractibilidad
• Frecuencia cardiaca
   
  Monitoreo Hemodinámico Funcional Dr. Michael Pinsky

1. La taquicardia nunca es buena (¿dolor?, ¿fiebre?).
2. La hipotensión siempre es patológica
3. No existe el gasto cardiaco normal o ideal.
4. La PVC solo se eleva en enfermedad
5. El edema es estático
    
   Recordar como premisas:
   “Atender al paciente enfermo como críticamente enfermo.”
   “El paciente crítico debe recibir soporte multiorgánico de forma temprana en las primeras 3 a 6 horas.”
   “No se requiere hipotensión para tener un estado de choque”
    
   La definición de choque incluye una alteración entre el aporte y el consumo de oxígeno que conlleva a metabolismo anaerobio.
   Disoxia: a menor producción de ATP por el metabolismo celular se produce más metabolismo anaerobio con la producción de piruvato y sus derivados (lactato). Hiperlactatemia.
    
   Curva de aporte y consumo: DO2 crítico: 60% ocasiona el incremento de lactato (curva de aporte y consumo).
    
   Ventana clínica para la decisión temprana de tipo de choque (Dr. Max Harry Weil)

1. Estado de choque distributivo: el gasto cardiaco está alto con resistencias vasculares sistémicas bajas (asociado a sepsis). Caliente y seco, con fiebre e hiperdinámico. Hipovolemia relativa.
2. Estado de choque hipovolémico: el gasto cardiaco está bajo con resistencias vasculares sistémicas altas. Frío y seco.
3. Estado de choque cardiogénico: el gasto cardiaco está bajo con resistencias vasculares sistémicas bajas. Frío y húmedo (datos de sobrecarga hídrica).
4. Estado de choque obstructivo: el gasto cardiaco es variable con resistencias vasculares sistémicas altas.
    
   Existen dos tipos de monitoreo hemodinámico

1. Monitoreo hemodinámico estático: No analiza la interacción corazón – pulmón. Delta de CO2 (diferencia entre el CO2 arterial y el CO2 venoso). Lactato (hiperlactatemia). Saturación venosa central.  Índice de CO2
2. Monitoreo hemodinámico dinámico: Analiza la interacción corazón – pulmón. Esencial en los pacientes con ventilación mecánica. Estado de la Ley de Laplace y performance miocárdico.
    
   Decisión temprana
   Choque cardiogénico: Perfil Px frío y húmedo / GC bajo con RVS bajas / No líquidos, si vasopresor. 
   Choque distributivo (séptico): Perfil Px seco y caliente / GC alto con RVS bajas / Líquidos.
   Choque hipovolémico: Perfil Px frío y seco / GC bajo con RVS altas / Líquidos.
    
   Paciente respondedor VS Paciente requeridor
   Alerta: El incremento del 10 al 15 % del volumen latido con la infusión de 500 ml es la respuesta adecuada de un paciente respondedor. Si después de 500 ml no hay incremento del volumen latido, no tiene sentido dar más volumen de resucitación, tan hecho incrementaría la morbi – mortalidad del paciente.
   PVC: Si la PVC incrementa más de 2mmHg posterior al bolo de 500 ml o supera la presión de 8 mmHg se debe detener la infusión de líquidos.
    
    
   Px crítico con datos de hipoperfusión que requiere reanimación temprana (Dr. Paul Ellis Marik)
   PAM < 65 mmHg
   Taquicardia con pulso débil
   Disminución GC
   Alteración mental
   Pobre llenado capilar
   Piel moteada
   Extremidades frías